Быстрый подбор врача и запись: +7 (499) 519-36-72

Арахноидит: виды, причины, симптомы, лечение

Что это за болезнь – арахноидит?

Это редкое изнурительное заболевание, характеризующееся такими симптомами, как боль в спине, парестезии, ограниченность движений туловища, слабость в нижних конечностях и снижение рефлексов (спинной арахноидит). А также устойчивое воспаление арахноидальной оболочки головного мозга, субарахноидального пространства, вызванное многими возможными причинами (церебральный арахноидит).

Паутинная оболочка представляет собой средний слой мозговых оболочек, как бы наложенных друг на друга и окружающих спинной и головной мозг. Твердая мозговая оболочка находится на внешнем слое своеобразного «сэндвича», а мягкая мозговая оболочка находится ближе всего к нервной ткани, паутинная – между ними. Все три слоя обеспечивают защиту и кровоснабжение областей, которые они окружают. Арахноидит – воспаление паутинного слоя (отчасти твердого), возникающее в результате его повреждения. Происходит отечность, со временем – образование рубцов в результате коллагеновых отложений. Арахноидит может стать хроническим заболеванием с тяжелыми симптомами, которое трудно поддается лечению.

Морфологические (структурные) изменения при арахноидите

Заболевание арахноидит представляет собой патологию, характеризующуюся острой воспалительной стадией, которая возникает в твердой мозговой и паутинной, двух из трех оболочек, которые покрывают и защищают головной, спинной мозг и нервные корешки. Паутинная оболочка, содержащая спинномозговую жидкость, циркулирующую из головного мозга в крестцовую область (примерно каждые два часа цикличности), фильтрует любую инвазию и обычно сначала реагирует воспалением, а затем переходит в хроническую стадию, пожизненную фазу, характеризующуюся рубцеванием (фиброзом). Происходит аномальное сращение нервных корешков с твердой мозговой оболочкой или друг с другом в различных конфигурациях, которые значительно изменяют функцию самих корешков и спинного мозга. Это вызывает различные неврологические расстройства и сильную хроническую невропатическую боль, обычно локализованную в пораженной области (церебральной, спинальной). То есть, состояние характеризуется мембранными уплотнениями, спайками твердой мозговой оболочки, образованием рубцовой ткани, кистозных полостей, слипанием нервных корешков.

По мере прогрессирования заболевания рубцовая ткань может инкапсулировать нервные корешки, препятствуя оттоку ликвора, и привести к состоянию, называемому хроническим адгезивным арахноидитом. Другое осложнение поздней стадии, называемое оссифицирующим арахноидитом, также может возникнуть, когда паутинная оболочка окостеневает из-за длительного воспаления, что приводит к прогрессирующей неврологической слабости. Отек спинного мозга и образование сирингомиелии (неврологическая патология, вызванная образованием заполненной жидкостью полости в паренхиме спинного мозга или центральном (эпендимальном) канале) также могут быть проявлением прогрессирующего арахноидита.

Признаки (симптомы) арахноидита

Тяжесть симптомов обычно зависит от степени и локализации травматического события, прямого повреждения спинного мозга или нервных корешков, приводящего к немедленной сильной боли в соответствующей области иннервации. Хроническая резкая боль чаще локализуется в пояснице, промежности, голенях и стопах. Симптомы архноидита могут проявиться через несколько недель после хирургического вмешательства на позвоночнике или инъекции. В большинстве случаев боль интенсивная, сопровождается покалыванием или жжением в голенях и стопах, неприятными кожными ощущениями.

Нередко больные жалуются на сильную боль, иррадиирующую в нижние конечности, мышечные судороги, нарушение походки и проприоцепции. Кроме того, пациенты страдают от сильных головных болей, нарушений зрения, слуха, головокружения и тошноты. У пациентов с тяжелыми формами заболевания часто встречаются симптомы, указывающие на нарушения функций кишечника, мочевого пузыря и половую дисфункцию, а также возникают боли по типу «электрического удара». Последующие обследования подтверждают сопутствующие патологические изменения. Все симптомы вызваны нарушением циркуляции спинномозговой жидкости в результате слипания нервных корешков, образования рубцовой ткани и фиброза.

Тяжелые осложнения от многократных оперативных вмешательств на позвоночнике могут привести к повреждению спинного мозга в виде «размягчения» (миеломаляция) или удлинения нервных корешков, как в случаях прилегания нервных корешков и/или спинного мозга к стенке дурального мешка. У некоторых пациентов могут развиться арахноидальные кисты (сирингомиелия).

Большинство симптомов изначально связано с прогрессирующим воспалением вокруг места повреждения паутинной оболочки, поскольку на ранних стадиях арахноидит обычно представляет собой прогрессирующее заболевание, сначала он характеризуется воспалением паутинной оболочки и инвазией в субарахноидальное пространство. Со временем нервные корешки в пораженных участках проходят стадию воспаления и примерно через три месяца начинают срастаться друг с другом и с внутренним слоем паутинной оболочки, инициируя адгезивную фазу арахноидита. Впоследствии эти спайки могут оказывать чрезмерное давление на нервные корешки или стенку твердой мозговой оболочки и, в конечном итоге, привести к рубцеванию и фиброзу, что, в свою очередь, может ограничить приток крови к пораженному участку и, в конечном итоге, также затруднить свободный ток спинномозговой жидкости.

Признаки (симптомы) арахноидита

Виды арахноидита

В зависимости от причинных факторов – провокаторов болезни, арохнаидит может иметь различные формы:

  • адгезивный (слипчивый/спаечный) – патология относится к воспалению паутинной мозговой оболочки, которая становится утолщенной и слипшейся, часто связана с сирингомиелией;
  • оссифицирующий арахноидит – редкое заболевание, характеризующееся окостенением в паутинной оболочке в результате терминальной стадии спаечного арахноидита, причина хронической прогрессирующей миелопатии;
  • церебральный арахноидит – (поражение мембраны, окружающей мозг, часто вызывающее сильные головные боли);
  • наследственный арахноидит позвоночника;
  • неопластический арахноидит (связанный с новообразованиями);
  • оптико-хиазмальный арахноидит, поражающий зрительный нерв и перекрест зрительного нерва, может возникнуть как осложнение туберкулезного менингита;
  • постмиелографический арахноидит – осложнение после миелографии с использованием масляного контрастного вещества;
  • риносинусогенный церебральный арахноидит (риносинусогенные внутричерепные осложнения).

Этиология

Точную этиологию арахноидита часто сложно определить, поскольку это редкое заболевание с множеством возможных причин, нередко взаимосвязанных между собой, возникших задолго до клинических проявлений заболевания, к тому же, с меняющимися симптомами по мере прогрессирования патологии. Усложняют постановку диагноза и различные результаты визуализации. Предполагаемые причинные факторы можно условно разделить на 3 типа: химические, механические и инфекционные, которые, в свою очередь, можно разделить на подкатегории.

Химические причины включают различные виды инъекций в субарахноидальное или субдуральное пространство, содержащие, возможно, нейротоксичные вещества (к примеру, сульфитсодержащие консерванты), другие загрязняющие вещества или менее вероятную прямую токсичность местных анестетиков. Механические причины могут включать случайную травму или хирургическое вмешательство. Возможные инфекционные причины включают различные бактериальные или вирусные инфекции, такие как туберкулез и ВИЧ, другие.

В одном исследовании пятидесяти пациентов с арахноидитом было отмечено, что у 90% в анамнезе были заболевания межпозвонковых дисков, иофендилатная миелография и операция на поясничном отделе позвоночника. В отчетах о случаях за последние 50 лет были предложены различные причинные факторы, среди которых наиболее часто сообщаемыми причинами являются:

  • предшествующие травмы и операции на позвоночнике (механические повреждения твердой мозговой оболочки в результате хирургической терапии или малоинвазивных вмешательств, коррекционных манипуляций, включая введение катетера или электродов, спинномозговые пункции);
  • травма спинного мозга (посттравматический арахноидит);
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • инфекции ЦНС, которые могут спровоцировать менингит (вирусные, грибковые или бактериальные);
  • контрастная миелография;
  • спинальные анестетики;
  • интратекальные эпидуральные инъекции стероидов;
  • случайные химические инъекции;
  • грыжа межпозвоночных дисков (эпидуральный пролапс);
  • анкилозирующий спондилит;
  • синдром, при котором происходит разрушение миелинового слоя нерва (патология Гийена-Барре, др.);
  • аутоиммунные воспаления сосудистых стенок (васкулит);
  • невыясненные, неизвестные причины (идиопатический арахноидит).

Прямые механические повреждения (разрыв твердой мозговой оболочки), вызванные хирургическими вмешательствами, особенно повторными операциями на позвоночнике, после спондилодеза или малоинвазивных вмешательств, требующих корригирующих операций.

Все из перечисленных причин ускоряют инкапсуляцию нервных корешков рубцовой тканью, вызывают нарушения нормального кровоснабжения, провоцируют дефициты кислорода, питательных веществ, способствуют накоплению токсинов. Как результат – симптомы выраженной боли и неврологических нарушений у пациента.

Арахноидит

Эпидемиология

В отношении арахноидита нет четко определенной эпидемиологии. С тех пор, как британец – В. Хорсли (хирург) описал его в 1909 году как заболевание, в литературе появилось не менее тысячи различных сообщений о случаях развития данной патологии. Ее истинную частоту трудно определить, поскольку это редкое, трудно диагностируемое заболевание, для описания которого в литературе используется множество различных терминов, таких как «хронический спинальный менингит», «серозный менингит позвоночника», «базальный менингоэнцефалит» и другие. На самом деле речь идет об одних и тех же механизмах развития церебральной и спинальной патологии. Поскольку клинические проявления арахноидита вариабельны – от субклинических до тяжелых, многие из легких или субклинических случаев арахноидита либо никогда не будут диагностированы, либо не будут зарегистрированы. Поэтому истинная частота арахноидита остается не только неизвестной, но и, вероятно, значительно недооцененной. Однако недавно было отмечено, что частота поясничного арахноидита, по сравнению с церебральным, по-видимому, увеличивается из-за большего количества проводимых операций на поясничном отделе позвоночника.

Это редкое заболевание чаще поражает женщин, чем мужчин, вероятно, потому, что две трети беременных женщин получают спинальную или эпидуральную анестезию при родах. Подсчитано, что примерно у 4% из них развивается арахноидит из-за осложнений анестезии. Точная распространенность заболевания неизвестна. Но зарегистрирован факт роста количества зафиксированных случаев диагностированного арахноидита. Это связано с развитием хирургической терапии, анестезиологии, появлением новых методов инвазивного лечения. Частота хирургических и анестезиологических вмешательств на позвоночнике значительно увеличилась, соответственно, вырос риск осложнений.

По разным причинам, некоторые случаи арахноидита могут быть неправильно диагностированы или не диагностированы совсем, что затрудняет определение его реальной частоты в общей популяции. Предпочтение отдается диагностике арахноидита с помощью МРТ (с контрастированием), хотя интратекальное введение некоторых красителей потенциально опасно, и его следует избегать, если существует такая возможность.

Особенности проявлений арахноидита при обследовании пациента

Клиническая картина арахноидита различна. Он часто проявляется как хроническое, болезненное и изнуряющее заболевание с коварным началом. Между возможным провоцирующим событием и появлением симптомов существуют различные, противоречивые временные рамки. Например, в одном описанном случае, среднее время между разрывом аневризмы и спаечным арахноидитом составило примерно 10 месяцев. Развитие патологии имело сильно изменяющееся течение – от статического до прогрессирующего, имело обращенный характер.

Арахноидит также проявляет различную тяжесть симптомов – от субклинических до запущенных и тяжелых. Если арахноидит тяжелый, клинической картиной может быть поражение как спинного мозга, так и соединительных нервных корешков, что часто приводит к:

  • сильной боли в спине;
  • онемению и покалыванию конечностей;
  • симптомам миелорадикулопатии нижних конечностей;
  • нарушению функции кишечника, мочевого пузыря;
  • сексуальной дисфункции;
  • затруднению длительного сидения;
  • трудностям с контролем конечностей, если поражен эфферентный двигательный нервный корешок.

Наиболее распространенной клинической картиной является боль в спине, за которой постепенно следует корешковая боль, а затем нарушение чувствительности. Менее распространенные симптомы могут включать слабость, дисбаланс походки, а также возможные нейрогенные расстройства кишечника или мочевого пузыря.

Симптомы нарушения мочеиспускания развиваются поздно у пациентов с арахноидитом и часто характеризуются как учащение мочеиспускательных актов и реже недержание мочи. Параплегия, а также изолированные боли в пояснице также задокументированы исследованиями. Вариативность клинических симптомов зависит от степени поражения позвоночника и тяжести арахноидита. Наиболее распространенным является поражение поясничного и грудного отделов позвоночника, за которым следует пояснично-крестцовый отдел, при этом наименее распространенным является поражение всего позвоночника.

Арахноидит: виды, причины, симптомы, лечение

Связанные расстройства

Существует множество состояний, характеризующихся признаками и симптомами, сходными с симптомами арахноидита. К некоторым из них относятся:

  • следствие неудачной операции;
  • рассеянный склероз;
  • фибромиалгия;
  • рефлекторная симпатическая дистрофия;
  • хронический болевой синдром;
  • синдром конского хвоста;
  • сирингомиелия и некоторые опухоли спинного мозга.

Во многих случаях определенные состояния могут возникать как осложнения арахноидита, что еще больше усложняет диагностику. Иногда симптомы, проявляющиеся у некоторых людей с арахноидитом, могут быть расценены как психосоматические. Этим пациентам ошибочно может быть поставлен один из многих диагнозов, связанных с головной болью.

Диагностика

Диагноз арахноидита основывается на учете предшествующих инвазивных процедур или серьезных заболеваний позвоночника и полном клиническом обследовании, подробном анамнезе пациента, выявлении ключевых симптомов, проведении различных специализированных тестов, для которых важно рентгенологическое подтверждение. Поскольку большинство случаев возникает в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, МРТ является оптимальным обследованием для подтверждения степени заболевания.

Симптомы арахноидита напоминают симптомы, связанные с другими заболеваниями позвоночника, включая боль в спине, мышечные спазмы, отраженную боль, головную боль, головокружение и нарушение равновесия. Требуется уточняющая диагностика. Важно исключить другие возможные поддающиеся лечению состояния, ответственные за симптомы.

Инструментальная диагностика

Предпочтительный метод диагностики – магнитно-резонансная томография (МРТ). Если МРТ противопоказана конкретному пациенту, диагноз должен быть проверен с помощью компьютерной томографии (КТ), хотя изображения, полученные этим методом, не столь информативны, по сравнению с МРТ. Интратекальное введение красителя (миелограмма) представляет собой еще одно препятствие, так как может быть опасным, особенно при инфекциях. Под интратекальной инъекцией понимают введение вещества непосредственно в спинномозговую жидкость, окружающую головной и спинной мозг.

Физикальное обследование

При осмотре пациентов с предполагаемым арахноидите врач выявляет изменения рефлексов, нарушения чувствительности, мышечной силы или слабости. Кроме того, он подтверждает физические данные между правой и левой стороной тела пациента, исследует его проприоцепцию, которая подтверждает изменение баланса.

При диагностике арахноидита не существует надежного лабораторного теста, а результаты электромиографии могут быть использованы для формальной диагностики заболевания. Диагноз основывается на клинической картине (выраженных симптомах), а также на результатах МРТ или КТ. Хотя патологические рентгенологические признаки не всегда соответствуют клиническим данным и их тяжести.

Для диагностики хронического адгезивного арахноидита МРТ обладает высокой чувствительностью 92%, высокой специфичностью 100%, а также высокой точностью 99% (в сравнении с другими методами обследования). Наиболее частыми результатами МРТ являются:

  • локализованные арахноидальные кисты, поражающие несколько тел позвонков или, возможно, весь позвоночник;
  • отек спинного мозга с повышенным сигналом Т2 или без него;
  • смещение спинного мозга;
  • атрофию спинного мозга;
  • слипание нервных корешков;
  • образование сиринкса (жидкость, заполняющая кистозные полости);
  • «паутинные перегородки» (спайки).

Типичными результатами КТ являются утолщенные или связанные нервные корешки, увеличение массы тканей в арахноидальном пространстве, а также интратекальная кальцификация. Для адгезивного арахноидита МРТ является лучшим методом, поскольку он может отличить доброкачественную менингеальную кальцификацию от откровенного окостенения паутинной ткани. Однако компьютерная томография с неконтрастным усилением обеспечивает большую чувствительность, чем МРТ, в частности, для диагностики оссифицирующего арахноидита. Иногда показана биопсия спинного мозга, чтобы исключить наличие опухолей, когда присутствует отек спинного мозга и интрамедуллярный повышенный сигнал.

Диагностика

Терапия, включающая медикаментозное лечение арахноидита

Арахноидит трудно поддается лечению, считается практически неизлечимым состоянием. Лечение направлено главным образом на облегчение боли, улучшение качества жизни и устранение симптомов. Важно помочь пациентам справиться с их болью и любыми функциональными ограничениями. Рекомендуются мультимодальные и межпрофессиональные стратегии обезболивания. Медикаментозное лечение может включать НПВП, опиоиды и различные вспомогательные средства, такие как дулоксетин, габапентин, прегабалин и миорелаксанты, такие как баклофен.

Важно! Самостоятельное лечение, лечение народными средствами, самодиагностика и самоназначение лекарственных средств может привести к необратимым последствиям для здоровья. Лечение арахноидита находится только в компетенции врача соответствующей специализации. В противном случае – наверняка будут нежелательные последствия.

Пораженным людям рекомендуется легкая физиотерапия для восстановления движения, сохранения функций и поддержания активности. Это может включать массаж, легкие упражнения (без боли), гидротерапию и горячие или холодные компрессы. Психотерапия может быть полезна большинству больных этим заболеванием, так как присутствует сильный элемент депрессии. Пациенты должны уметь справляться со своими проблемами, связанными с болезнью, и пагубными последствиями постоянной сильной боли.

Дополнительным методом лечения может стать нейростимуляция, если лечащий врач посчитает это необходимым. В некоторых авторитетных источниках описывается эффективность использования интратекального метода лечения (текалоскопию), хотя и отмечается некоторый потенциальный риск ухудшения течения арахноидита.

Роль хирургического лечения остается неясной, но при его использовании возможно восстановление потока ликвора. Хирургические вмешательства включают:

  • шунтирование;
  • фенестрация кисты;
  • миелотомия;
  • лизис спаек;
  • ламинэктомия и другие инвазивные процедуры.

Долгосрочный прогноз после операции остается плохим. Немедленное послеоперационное улучшение часто сменяется рецидивом и прогрессирующим ухудшением симптомов. Хотя хирургическое вмешательство может обеспечить временное облегчение, такое как декомпрессорная резекция изолированных окостеневших бляшек при оссифицированном арахноидите, в целом оно имеет плохой результат.

Для запущенного хронического спаечного арахноидита с обструкцией потока ликвора существуют различные варианты лечения для восстановления непрерывности потока, хотя с высокой частотой рецидивов и ограниченным успехом. Единственное условие, при котором раннее хирургическое вмешательство может принести пользу, – это локальное уменьшение эпидуральной инфекции, поскольку оно обеспечивает преимущество предотвращения распространения воспаления через дуральный мешок и последующего тяжелого спаечного арахноидита.

Эпидуральные инъекции стероидов, как правило, не рекомендуются из-за опасений, что эти инъекции могут потенциально усугубить состояние арахноидита (да простят меня врачи, продвигающие этот метод, возможно, поймут и оценят серьезность рисков – процедура далеко не безопасная). Имеются достаточные доказательства (!) высокого риска возникновения этой болезни из-за различных инъекционных препаратов, не говоря уже о лечении этого заболевания данным методом. Однако имеются отдельные сообщения о существенном снижении боли после эпидуральных инъекций стероидов. Никто не спорит, но где гарантии успешности, страховки от неблагополучного (заметьте, пожизненно оставшегося) исхода? Пероральные же кортикостероиды до сих пор не показали терапевтической пользы.

Терапия, включающая медикаментозное лечение арахноидита

Прогноз

К сожалению, это заболевание обычно носит хронический характер и может прогрессировать у некоторых людей. Поддерживающая терапия и лечение хронических симптомов являются основным терапевтическим методом для большинства пациентов. Качество их жизни сильно ухудшается из-за значительных неврологических симптомов и боли. Лица, у которых диагностировано это заболевание, могут быть на инвалидности из-за постоянной боли и различных неврологических нарушений. Однако многие пациенты могут самостоятельно передвигаться и водить машину без существенных ограничений. Течение этого заболевания остается весьма изменчивым из-за того факта, что патология может носить как статический, так и прогрессирующий характер. Тяжесть симптомов может колебаться. Неврологические нарушения обычно быстро не прогрессируют, чего нельзя сказать об остальных симптомах этого заболевания, особенно после хирургических вмешательств.

Хотя арахноидит является хроническим инвалидизирующим заболеванием у взрослых, само по себе оно обычно не представляет угрозы для жизни. Естественным течением заболевания не является прогрессирование симптомов и функциональных нарушений, приводящих к смерти. Скорее, это эффект хронической, накапливающейся боли, а также функциональных ограничений, снижения качества жизни и множества вторичных проблем. Суицид «сорвавшихся от боли» пациентов, увы, также имеет место.

Осложнения

Помимо боли и различных возможных неврологических нарушений, распространенные осложнения арахноидита могут включать сирингомиелию, гидроцефалию и арахноидальные кисты. Встречаются редкие осложнения внутренней мальабсорбтивной гидроцефалии.

Выводы

Большинство предполагаемых причин арахноидита, по-видимому, являются ятрогенными (из-за неправильных, неосторожных врачебных действий). Поэтому важно признать, что арахноидит является редким, но возможным осложнением различных методов лечения, включая хирургическое вмешательство и инъекции. Ятрогенный аспект причины арахноидита следует учитывать и доводить до сведения пациента при обсуждении рисков и преимуществ инвазивной процедуры или операции на позвоночнике. Например, до 90% случаев арахноидита связано с хирургией поясничного отдела позвоночника. Обычной современной медицинской практикой является доставка различных лекарств в пространство спинномозговой жидкости или рядом с ним, таких как стероиды, местные анестетики, контрастные вещества и химиотерапевтические средства.

Доставлять мы их вроде научились, а вот доставлять безопасно, без последствий – вряд ли.

Вероятность этого типа неврологического повреждения следует признать и учитывать при оценке потенциальных преимуществ и рисков инвазивных процедур на позвоночнике, хирургических вмешательств или инъекций.

Автор статьи: Лукьяненко И. В. – врач-невролог, нейробиолог, рефлексотерапевт.

Литература

  1. Текст научной работы на тему «Церебральный арахноидит: всегда ли правомочен этот диагноз?». Международный неврологический журнал (официальная информация), 2012. Бондарь В.Е., Ветух И.В., Кобыльченко В.Н., Филимонов Ю.Д. УДК 616.831.93.
  2. В.А. Флорикян, Е.П. Завальная, О.Л. Тондий, И.В. Мороз. Арахноидиты головного мозга. 2019.
  3. Гуща А.О., Арестов С.О., Кащеев А.А. ФГБНУ «Научный центр неврологии». Кистозные и слипчивые спинальные арахноидиты: обзор клинико-морфологических форм, диагностики и методов лечения, РМЖ. №30 от 29.11.2013.
  4. Anderson TL, Morris JM, Wald JT, Kotsenas AL. Imaging appearance of advanced chronic adhesive arachnoiditis: a retrospective review. Am J Roentgenol. 2017;209:648–655. doi: 10.2214/AJR.16.16704.
  5. Wright MH, Denney LC. A comprehensive review of spinal arachnoiditis. Orthop Nurs. 2003;22:262. doi: 10.1097/00006416-200305000-00010.
  6. Bourne IHJ. Lumbo-sacral adhesive arachnoiditis: a review. J R Soc Med. 1990;83:262–265. doi: 10.1177/014107689008300418.
  7. Delamarter RB, Ross JS, Masaryk TJ, et al. Diagnosis of lumbar arachnoiditis by magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15:304–310. doi: 10.1097/00007632-199004000-00011.
  8. Sharma A, Goyal M, Mishra NK, et al. MR imaging of tubercular spinal arachnoiditis. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:807–812. doi: 10.2214/ajr.168.3.9057539.
  9. Hernández-Albújar S, Arribas JR, Royo A, et al. Tuberculous radiculomyelitis complicating tuberculous meningitis: case report and review. Clin Infect Dis. 2000;30:915–921. doi: 10.1086/313821.
  10. Rice I, Wee MYK, Thomson K. Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis. Br J Anaesth. 2004;92:109–120. doi: 10.1093/bja/aeh009.

Комментарии

Всего комментариев: 0
ЭКО с донорской яйцеклеткой: показания, как проходит процедура
ЭКО с донорской яйцеклеткой: показания, как проходит процедура
Искусственная (внутриматочная) инсеминация
Искусственная (внутриматочная) инсеминация: что это такое, как проходит процедура, процент успеха
Основы успешного и комфортного грудного вскармливания
Основы успешного и комфортного грудного вскармливания
Иммунитет глаза: уникальные компоненты защиты
Иммунитет глаза: уникальные компоненты защиты
Температура и кашель. Причины, первая помощь, профилактика
Температура и кашель. Причины, первая помощь, профилактика
Устойчивость бактерий к антибиотикам и поиск новых лекарств
Устойчивость бактерий к антибиотикам и поиск новых лекарств

Поиск медцентров

Последние отзывы на Мосмедик

Евгения 29.09.2022

Карина Шарубина – прекрасный врач трихолог. Мне повезло, что я ее встретила ...

А Клиника на ул. Садовническая
Дарья 29.09.2022

С острым приступом глаукомы, бабушку привозила в вашу клинику, врачи помогли. Им ...

Медицинский центр «Доктор Глазов» г. Железнодорожный
Яна 28.09.2022

Муж проходил лечение у андролога Колмакова А.С. Доктор очень понравился. Все четко, ...

Клиника ЭКО МАМА